"E se eu te disser que hérnia de disco não dói?": porque o nome assusta mais do que deveria

Tem uma cena que se repete no meu dia a dia com uma frequência quase previsível. A pessoa senta, tira da bolsa um pacote de exame, abre o laudo da ressonância e aponta uma linha com o dedo, como quem apresenta uma prova: "Eu tenho hérnia."

Muitas vezes ela diz isso com medo. Às vezes, com um certo alívio, porque finalmente a dor ganhou um nome. E quase sempre com a sensação de que, a partir dali, a vida vai ser diferente: sem carregar o neto no colo, sem aquela trilha de fim de semana, sem levantar peso.

Faz sentido que seja assim. "Hérnia" é uma palavra pesada, o exame é sofisticado e a lógica parece impecável: tenho dor nas costas, o exame mostrou algo nas costas, logo é isso que dói.

Por isso, às vezes, eu começo a conversa com uma frase que pega a pessoa de surpresa:

Hérnia de disco não dói.

Tá, eu exagerei. Mas só um pouco. E o exagero ajuda a enxergar algo que a ciência vem mostrando há décadas e que ainda não chegou de verdade ao senso comum.

Muita gente tem hérnia e não sente nada

Uma revisão sistemática publicada em 2015 reuniu 33 estudos, com mais de 3 mil pessoas sem nenhuma dor nas costas, e olhou o que os exames de imagem delas mostravam.¹ Protrusões discais, a forma de hérnia mais comum nos laudos, apareceram em cerca de 29% das pessoas aos 20 anos e em 43% aos 80. Abaulamento discal, de 30% a 84%, conforme a idade. Sinais de degeneração do disco, de 37% aos 20 anos a 96% aos 80.

Traduzindo: uma parte grande das pessoas que andam por aí sem dor alguma teria "hérnia" no laudo, se alguém pedisse uma ressonância. Elas só não sabem, porque nunca fizeram o exame.

Os próprios autores concluem que muitos desses achados provavelmente fazem parte do envelhecimento normal da coluna. Eu costumo dizer que são mais parecidos com cabelos brancos do que com uma doença. Já escrevi sobre o que o laudo da ressonância não conta olhando para a lombar como um todo. Aqui quero focar na palavra que mais assusta.

Um parêntese que ajuda: no laudo, "abaulamento" é uma coisa e "hérnia" é outra. A protrusão e a extrusão, essas sim, são tipos de hérnia, com tamanhos e comportamentos diferentes. Na cabeça de quem lê, tudo vira a mesma coisa. Só essa distinção já desarma uma parte do medo.

Então hérnia nunca dói?

Pode doer, sim. É justamente por isso que a frase do título é um exagero, e não uma verdade absoluta.

Quando se comparam pessoas com e sem dor lombar até os 50 anos, alguns achados aparecem com mais frequência em quem tem dor, entre eles as protrusões e as extrusões.² Ou seja, a hérnia não é inocente em todos os casos. Ela tem relação com a dor em algumas pessoas. Só que essa relação não é forte o bastante para que o exame, sozinho, diga se é ela que está doendo em você.

O cenário em que a hérnia mais costuma ter um papel claro é a dor que desce pela perna, quando a raiz nervosa fica irritada. E mesmo aí a história não é só mecânica: a inflamação em torno do nervo tem um papel importante, não apenas o "aperto". Já contei por que nem toda dor que irradia é um nervo comprimido, e vale a leitura como companhia para este texto.

E aqui vem uma notícia que quase ninguém conta ao paciente: muitas hérnias regridem sozinhas. Uma revisão sistemática estimou que algum grau de regressão espontânea acontece em cerca de 96% dos sequestros, 70% das extrusões, 41% das protrusões e 13% dos abaulamentos.³ Repare no detalhe curioso: as hérnias maiores, as que mais assustam no laudo, são as que o próprio corpo mais tende a reabsorver.

O corpo não é um espectador passivo do que acontece com ele. Ele tem seus jeitos de cuidar de si.

E há um dado que leva essa ideia um passo adiante. Um estudo publicado no New England Journal of Medicine repetiu a ressonância, um ano depois, em pessoas que tinham sido tratadas por ciática associada a hérnia de disco. A hérnia ainda aparecia no exame de 35% das que tinham melhorado e de 33% das que continuavam com queixas, uma diferença sem significado estatístico.⁴ Traduzindo: muita gente melhorou com a hérnia ainda aparecendo no exame. A melhora da pessoa não acompanhou o formato do disco na imagem.

Se não é (só) a hérnia, o que é?

A dor não é uma leitura direta do estado dos tecidos. Ela é uma produção do sistema nervoso, que leva em conta o tecido, mas também o quanto aquela região está sendo percebida como ameaçada. E nessa conta entram coisas que nenhum exame de imagem mostra: como você dorme, quanto estresse está carregando, como se movimenta, o que tem medo de fazer.

Um estudo que acompanhou por três anos pessoas que começaram sem dor nas costas encontrou um dado que diz muito: entre tudo o que foi medido no início, a depressão foi o fator mais associado ao surgimento de dor nova, mais do que os achados da ressonância.⁵ Isso não quer dizer que a dor "é psicológica". Quer dizer que ela é humana, e que a pessoa inteira participa dela.

É por isso que eu insisto tanto numa ideia: a dor é uma mensageira, não a vilã. Ela avisa que algo precisa de atenção. A pergunta que importa não é só "onde dói?", mas "por que o corpo mandou esse recado agora?".

Existe também um efeito colateral do laudo que pouca gente percebe. Quando a pessoa sai do exame convencida de que tem uma "coluna frágil", ela tende a se proteger: evita se curvar, para de caminhar, abandona o que gostava de fazer. Esse medo de se mexer está associado a mais dor e mais limitação ao longo do tempo, justamente o que ele pretendia evitar.

Eu não trato hérnia de disco

Por isso, quando alguém me pergunta se eu trato hérnia, a minha resposta honesta é: não.

Eu não trato hérnia de disco. Trato pessoas que têm dor, e às vezes têm uma hérnia.

Na prática, isso muda a avaliação inteira. Em vez de começar pelo laudo, eu começo pela pessoa: como a dor começou, o que piora e o que alivia, como ela se move, como o sistema nervoso responde aos testes, o que está acontecendo na vida dela. A imagem entra depois, ao lado do exame clínico, e não no lugar dele. É assim que o plano passa a fazer sentido para aquela pessoa, mais do que para aquele laudo.

Faz parte dessa avaliação, também, reconhecer quando o caso precisa de outro olhar: um médico, um exame específico, um encaminhamento. Saber o que não é para tratar é tão importante quanto saber o que tratar.

E, ao final, duas perguntas precisam ter resposta clara:

1. Qual é a hipótese para a causa da minha dor?
2. Como vou saber se estou realmente melhorando?

Se a hipótese e a forma de medir a melhora ainda não estão claras, ainda não chegamos a um plano.

E o tratamento, como fica?

O ajuste quiroprático e a terapia manual têm um papel real. Uma revisão publicada no BMJ encontrou, na dor lombar crônica, efeitos da manipulação vertebral semelhantes aos de outras terapias recomendadas pelas diretrizes.⁶ É um resultado honesto: não é milagre, e também não é pouco. As diretrizes costumam posicioná-la como parte de um plano, junto com exercício, e não como solução isolada.

Esse plano quase sempre inclui movimento. Exercício bem dosado é uma das ferramentas mais consistentes que existem para a dor nas costas, e uma das mais abandonadas por quem passou a ter medo da própria coluna. Junto dele, os hábitos que parecem pequenos e não são: sono, ritmo de trabalho, pausas e a forma como a pessoa volta, aos poucos, a confiar no próprio corpo.

Traduzindo: o corpo faz a maior parte do trabalho. O que a gente faz é tirar obstáculos do caminho, devolver movimento e acompanhar de perto se a melhora está acontecendo.

Quando não esperar

Existe uma pequena parcela de casos em que a hérnia precisa de avaliação médica urgente. Procure atendimento imediatamente se a dor nas costas vier acompanhada de:

• perda de força que vai piorando na perna ou no pé;
• dificuldade para urinar, ou perda de controle da urina ou do intestino;
• dormência na parte interna das coxas, nas nádegas ou na região genital.

São sinais raros, mas não são para esperar.

O laudo descreve uma imagem, não uma pessoa

Volto à cena do começo. O pacote do exame, o dedo apontando a linha, o medo no rosto.

O que eu gostaria que a pessoa levasse daquela primeira conversa é isto: o exame mostra como a coluna está por dentro, e isso tem valor. Mas ele não mostra como você se move, como seu cérebro lê aquela parte do corpo, como você dorme, o que te preocupa, o que você deixou de fazer. A dor mora nessa história inteira.

Eu não trato a hérnia do seu exame. Trato você.

Se você convive com um laudo que assusta e nunca teve uma avaliação feita com calma, olhando para além da imagem, talvez valha começar por aí. É o tipo de coisa que a gente faz na avaliação, sem pressa.

Referências

1. Brinjikji W, et al. Systematic Literature Review of Imaging Features of Spinal Degeneration in Asymptomatic Populations. American Journal of Neuroradiology, 2015. Link
2. Brinjikji W, et al. MRI Findings of Disc Degeneration are More Prevalent in Adults with Low Back Pain than in Asymptomatic Controls: A Systematic Review and Meta-Analysis. American Journal of Neuroradiology, 2015. Link
3. Chiu CC, et al. The probability of spontaneous regression of lumbar herniated disc: a systematic review. Clinical Rehabilitation, 2015. Link
4. el Barzouhi A, et al. Magnetic resonance imaging in follow-up assessment of sciatica. New England Journal of Medicine, 2013. Link
5. Jarvik JG, et al. Three-year incidence of low back pain in an initially asymptomatic cohort: clinical and imaging risk factors. Spine, 2005. Link
6. Rubinstein SM, et al. Benefits and harms of spinal manipulative therapy for the treatment of chronic low back pain: systematic review and meta-analysis. BMJ, 2019. Link