"Será que o meu caso é de cirurgia?": o que realmente pesa na decisão sobre a coluna

Tem uma pergunta que chega ao consultório quase sempre acompanhada de um envelope de ressonância: "Me disseram que talvez seja caso de cirurgia. É mesmo?"

Às vezes ela vem ao contrário: "Eu não quero operar de jeito nenhum. Você resolve?"

As duas frases carregam o mesmo medo. E faz sentido que seja assim. Palavras como hérnia, desgaste e compressão assustam, e a cirurgia de coluna tem fama de caminho sem volta. É natural querer uma resposta rápida, de preferência um sim ou um não.

Começo pelo que não me cabe: o quiropraxista não é o profissional que indica cirurgia, e muito menos o que escolhe a técnica cirúrgica. Essa decisão é médica. O que me cabe é conhecer bem os critérios dessa decisão, para conversar com quem decide e para ajudar você a chegar a essa conversa com boas perguntas.

Foi com esse objetivo que acompanhei recentemente duas aulas do Dr. Sugino, ortopedista e cirurgião de coluna, professor de endoscopia de coluna no Hospital Israelita Albert Einstein e médico da seleção brasileira de judô. Eram aulas voltadas a fisioterapeutas, quiropraxistas e osteopatas, justamente para aproximar os dois mundos. O que segue é a minha leitura do que ele trouxe, somada ao que vejo no consultório.

Não existe uma briga entre operar e não operar

A primeira ideia que ficou das aulas é simples e muda o tom de tudo: a cirurgia não representa o fracasso do tratamento conservador. Ela é uma ferramenta para momentos específicos. E o tratamento conservador não é uma forma de "fugir da cirurgia". É, na maioria das situações, a primeira escolha.

Quem ganha quando essas duas frentes se enxergam como adversárias? Ninguém, e menos ainda o paciente.

O que o tempo costuma fazer

Antes de falar em intervenção, vale conhecer o que se chama de história natural: o que tende a acontecer com o quadro ao longo das semanas, com acompanhamento adequado.

Segundo os números apresentados nas aulas, cerca de 90% das hérnias de disco agudas evoluem com melhora importante da dor em três a seis meses. As primeiras duas ou três semanas costumam ser as mais difíceis. Depois, a tendência é de queda progressiva. No pescoço, pela experiência dele, o processo às vezes é mais lento.

Isso conversa com o que a literatura mostra nos exames de imagem. Uma revisão sistemática sobre a regressão espontânea da hérnia lombar encontrou reabsorção em boa parte dos casos, e com mais frequência justamente nas hérnias maiores, as extrusas e sequestradas. Traduzindo: o tamanho da hérnia no laudo não é, sozinho, sentença de cirurgia.

Com a força a história pede mais atenção, e aqui o próprio Dr. Sugino avisa que há poucos estudos confiáveis. O que ele relata é a experiência com os pacientes dele que optaram por não operar: algo entre 70% e 80% recuperaram a força, e cerca de 20% melhoraram da dor, mas ficaram com alguma sequela. É por isso que a força precisa ser medida e acompanhada de perto, e não apenas a dor. E é por isso que o paciente precisa saber desse risco para decidir, com ou sem cirurgia.

São médias. Elas orientam a conversa, não preveem o seu caso.

Nervo, estrutura ou doença

Para organizar o raciocínio, o Dr. Sugino divide os problemas de coluna em três grandes grupos.

Nervo. Uma raiz nervosa, a medula ou a cauda equina está sofrendo compressão. Costuma aparecer como dor que desce para a perna ou o braço, formigamento e, em alguns casos, perda de força. (Nem toda dor que irradia tem essa origem, e já escrevi sobre os dois caminhos da dor irradiada.)

Estrutura. O problema está na mecânica: alinhamento, estabilidade, sobrecarga de ossos e discos. A dor tende a ficar nas costas e a dar fisgadas em movimentos súbitos, ao tossir, espirrar ou pisar em falso.

Doença. Causas não mecânicas, como infecções, tumores e doenças reumatológicas. São menos comuns, e mudam completamente o caminho.

Essa divisão importa porque cada grupo pede uma resposta diferente.

"Cirurgia" não é uma coisa só

Outra ideia que ajuda a baixar o pânico: existem níveis muito diferentes de intervenção.

A descompressão (por vídeo, microscópio ou tubo) serve para liberar um nervo comprimido e aliviar a dor que irradia. Segundo o que foi apresentado, usá-la apenas para dor nas costas, sem um nervo em sofrimento, tem resultado ruim com frequência.

A artrodese, com parafusos e outros implantes, serve para devolver estabilidade quando a estrutura já não se sustenta.

E há os procedimentos para controle da dor, como infiltrações e bloqueios. Eles não resolvem a causa, mas podem abrir uma janela sem dor para que a pessoa consiga se movimentar e fazer a reabilitação.

Perceba a lógica: o procedimento responde a um problema específico. Quando a pergunta está errada, a técnica certa não ajuda.

Quando não dá para esperar

Existem sinais que pedem avaliação médica imediata, sem aguardar a próxima consulta:

• Perda do controle da urina ou das fezes, ou dificuldade nova para urinar, especialmente com dormência na região íntima. Pode indicar síndrome da cauda equina, uma urgência em que operar nas primeiras 48 horas está associado a melhores resultados.
• Perda de força que progride rápido, como o pé que começa a arrastar ou a mão que deixa cair objetos.
• Dor intensa que não alivia em repouso e piora à noite, acompanhada de febre, suor noturno ou perda de peso sem explicação.
• Formigamento e perda de sensibilidade constantes, mesmo sem dor.

Aqui a dor e os outros sinais continuam sendo mensageiros. Só que o recado é urgente.

A zona cinzenta e a palavra dignidade

Fora das urgências, a maior parte dos casos vive no que as aulas chamaram de zona cinzenta. Nela, a decisão não é de emergência. Ela depende do quanto o problema está tirando da vida da pessoa.

O Dr. Sugino descreve três degraus. No primeiro, perde-se qualidade de vida: a dor incomoda, mas não impede o básico. No segundo, perde-se liberdade: viagens, caminhadas e esporte ficam para trás. No terceiro, perde-se dignidade: a pessoa não consegue ficar alguns minutos em pé, tomar banho ou sentar para comer.

Foi essa palavra que mais me marcou. Ela desloca a pergunta. Em vez de "o que é menos invasivo?", passa a ser "o que devolve a esta pessoa a capacidade de trabalhar, de cuidar de si e de viver, com menos limitação no curto, no médio e no longo prazo?".

Isso não transforma dignidade em sinônimo de cirurgia. Segundo ele, quando a pessoa chega a esse ponto o tratamento precisa ser mais incisivo, e isso pode significar medicação mais forte, um bloqueio ou uma internação, antes de significar operar. No outro extremo, quando o que se perdeu foi apenas qualidade de vida, ele quase nunca indica cirurgia.

Um dos casos da aula mostra bem a lógica. Um paciente com estenose lombar já tinha recebido indicações de artrodese e seguia buscando opiniões. Na conversa, ficou claro o que o incomodava: depois de vinte minutos de esteira em ritmo forte, precisava sentar um pouco. Fora da academia, fazia tudo. Colocado assim, o próprio paciente concluiu que uma cirurgia era muita força para aquele problema, e saiu com um plano conservador mais intenso.

Às vezes a resposta é uma cirurgia, e adiá-la seria prolongar um sofrimento sem ganho. Muitas vezes a resposta é o tratamento conservador bem conduzido. Nos dois casos, o critério é o mesmo.

Uma pergunta que eu acrescento: estrutura ou função?

O que vem agora não faz parte das aulas. É a forma como organizo a avaliação na QualiPraxis.

Diante dos sinais e sintomas, procuro entender se a origem é preponderantemente estrutural ou preponderantemente funcional.

Quando a preponderância é estrutural, a estrutura está comprometida a ponto de não sustentar uma função adequada. Esses casos eu encaminho para avaliação do ortopedista.

Quando a preponderância é funcional, a estrutura está boa o suficiente para a demanda, e o que falha é o uso que o corpo faz dela: controle, coordenação, carga, movimento. Esses casos tendem a responder bem ao tratamento conservador.

A palavra "preponderantemente" está ali de propósito. Quase ninguém é uma coisa só. E a imagem entra nessa leitura ao lado do exame clínico, não no lugar dele, como comentei no texto sobre o que o laudo da ressonância não conta.

Quem conversa com quem

Um ponto das aulas que me alegra como profissional: quem acompanha o paciente toda semana vê coisas que uma consulta pontual não mostra. A força que voltou ou que caiu, o reflexo que mudou, o sono que melhorou. Registrar isso e levar ao médico é parte do meu trabalho.

O adversário, nas palavras das aulas, não é a cirurgia nem a reabilitação. É a desinformação, e a intervenção feita sem necessidade.

Se você está com um diagnóstico na mão e essa dúvida na cabeça, talvez ajude trocar a pergunta. Em vez de "opero ou não opero?", experimente: "Qual é a hipótese para a causa da minha dor? O que estamos medindo para saber se estou melhorando? E o que, no meu caso, mudaria a decisão?"

São perguntas para fazer ao seu médico, e também a mim. Se quiser começar essa conversa com calma, é o que fazemos na avaliação, sem pressa.